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Características de su cabello
Edad:
Sexo:
Hombre
Mujer
Color del cabello:
Negro
Castaño oscuro
Castaño claro
Entrecano
Pelirrojo
Rubio
Cano
Otro
Contraste de la piel y el cabello:
piel oscura y cabello claro (contraste alto)
piel clara y cabello oscuro (contraste alto)
piel de tono medio y cabello claro (contraste medio)
piel de tono medio y cabello oscuro (contraste medio)
piel oscura y cabello oscuro (contraste bajo)
piel clara y cabello claro (contraste bajo)
Descripción del cabello:
Rizado
Ondulado
Lacio
Otro
Textura del cabello:
Grueso
Medio
Fino
Otro
Etapa actual de calvicie:
2
2A
3
3A
3V
4
4A
5
5A
5V
6
7
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Historial de la pérdida de cabello
¿A qué edad comenzó a notar la pérdida de cabello?
¿Todavía está perdiendo el cabello?
Sí
No
Si respondió "no", ¿durante cuánto tiempo se ha estabilizado el ritmo de pérdida de cabello?
Describa su historial familiar de pérdida de cabello
(seleccione a todas las personas que han sufrido adelgazamiento del cabello y calvicie):
Madre
Padre
Hermanos
Abuelos
Tíos
¿Cuáles opciones de tratamiento ya ha explorado? (seleccione todo lo que corresponda):
Trasplante de cabello
Cabello artificial (tupé)
Rogaine
Propecia
Terapia láser
Otro
¿Alguna vez acudió a una consulta para trasplante de cabello?
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No
¿Alguna vez se sometió a un trasplante de cabello?
Sí
No
Si respondió "sí", describa:
Describa su condición médica actual y los medicamentos que toma actualmente:
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